ارزیابی در حیطه روان
محورها
محور 1: نشانههای بالینی
این محور به توصیف نشانههای بالینی که باعث اختلال و آسیب عمده میشوند میپردازد. اختلالات در ردههای مختلف گروهبندی شدهاند، شامل اختلالات سازگاری، اختلالات اضطراب و اختلالات نافذ مربوط به رشد.
محور 2: عقبماندگی ذهنی و شخصیتی
این محور به توصیف مشکلات بلندمدّتی که براثر اختلالات محور 1 پیش میآید میپردازد. اختلالات شخصیتی باعث مشکلات عمده در ارتباط بیمار با جهان پیرامون میگردد و شامل اختلالات شخصیت ضد اجتماعی و اختلال شخصیت نمایشی میباشد. مشخصه عقبماندگی ذهنی، اختلال و آسیب عقلانی و کمبود در سایر زمینهها نظیر حفظ خود و مهارتهای درون فردی است.
محور 3: شرایط پزشکی
این محور شامل شرایط جسمی و پزشکی است که میتوانند بر اختلالات محورهای 1 و 2 تاثیرگذارند یا آنها را بدتر کنند. به عنوان مثال میتوان از ایدز و ضایعههای مغزی نام برد.
محور 4: مشکلات محیطی و روانی-اجتماعی
این محور به توصیف مشکلات محیطی و اجتماعی که میتوانند بر اختلالات محورهای 1 و 2 تاثیر بگذارند، میپردازد. از جمله این مشکلات میتوان به بیکاری، جابجایی، طلاق یا مرگ عزیزان اشاره کرد.
محور 5: ارزیابی کلّی کارکرد
این محور به روان درمانگر اجازه میدهد تا سطح کلّی کارکرد بیمار را ارزیابی کند. روان درمانگر براساس این ارزیابی به درک بهتری نسبت به چگونگی کنش متقابل چهار محور دیگر و اثرات آنها بر زندگی فرد دست مییابد.
با وجودی که DSM-IV ابزار مهمی است امّا ذکر این نکته اهمیت دارد که تنها آنهایی که آموزش تخصصی دیده و دارای تجربه کافی باشند صلاحیت تشخیص و درمان بیماریهای روانی را دارند.
مصاحبه اولیه
فعالیت عملکردی مختل را به صورت پیش فرض مشخص می کند.
برقراری ارتباط درمانی مناسب
محدوده های عملکردی که می بایست مورد نظر باشد.
تاکید بر مهارت های فعالیتهای معنی دار گذشته و مهارتهای فعلی و یا مورد انتظار بیمار.
اهداف مصاحبه اولیه
ارزشها
علائق
عملکرد شغل قبل از بیماری
مهارت ایفای نقش
عملکرد شغلی و مهارت ایفای نقش مورد انتظار در حال حاضر
مرور پرونده پزشکی بیمار
مشخصات پذیرش بیمار(آدرس – سن – ارجاع دهنده – داروهای تجویز شده و ...)
مشخصات بیمه درمانی
تشخیص پزشکی: محور I
تشخیصهای دیگر: محورهای II تا V
تاریخچه: شکایت فعلی- تارخچه بیماری فعلی – بیماری های قبلی – تارخچه خانوادگی – تاریخچه شخصی کودکی تا بزرگسالی – تارخچه جنسی – فانتزی ها و تخیلات – ارزشها .
گزارش پزشک از معاینات پزشکی.
تفسیر و بررسی اطلاعات
ایجاد یک فرضیه در مورد مهارتهای عملکردی که دچار مشکل شده اند.
ملاک:
تشخیص چند محوری
سابقه شغلی و نقشهای قبلی
چرا ارزیابی می کنیم؟
درک ماهیت مشکل یا مشکلات
تشخیص نیازهای فردی شخص
مشخص شدن اساس درمان
ارزیابی پیشرفت در آینده
چه چیز را ارزیابی میکنیم؟
جمع آوری اطلاعات:
خود بیمار- اطرافیان –پزشک – روانشناس- پرستار و...
مشکلات عینی و عملکردی بیمار در رابطه با نقشها و عملکردهای زندگی مورد بررسی قرار میگیرد.
نقاط قوت و نقصهای عملکردی
چه وقت ارزیابی میکنیم؟
در طول درمان
ابتدای درمان و مصاحبه اولیه:
مشاهده – مصاحبه – تست
جمع آوری و تجزیه و تحلیل اطلاعات
با حضور بیمار و یا خانواده
تعیین اولویتهای درمانی، بیمار و خانواده
ثبت نتایج بدست آمده در ضمن درمان و ارائه فعالیتهای کاردرمانی
روشهای ارزیابی
مصاحبه
مشاهده خاص
تستهای استاندارد
روشهای خود ارزیابی Self Rating
فعالیتهای برون فکنانهProjection
مصاحبه اولیه
برقراری ارتبا ط اولیه
کاردرمانگر اطلاعاتی در مورد نقش خود در اختیار بیمار قرار میدهد.
بیمار نیز اطلاعات و شناخت اولیه از خود ارائه می کند.
مصاحبه
مکالمه ای برای برقراری ارتباط اولیه و وارد شدن به دنیای بیمار.
ارزیابی رسمی برای کاردرمانگران
اهداف:
کسب اطلاعات(کلامی – غیر کلامی)
درک موقعیت – علائق- احساسات و نگرشها و مشکلات از دیدگاه خود بیمار.
مهارت کلامی، هوش و بیان خود
ظاهر و رفتار( مرتبط با خلق – احساسات و وضعیت ذهنی)
مصاحبه
توانایی اجرای یک مصاحبه بالینی (Clinical Interview ) جامع نخستین و اساسی ترین گام در ارزیابی و درمان بیمار است. بطور کلی مصاحبه دارای چهار بعد و پنج مرحله است. ابعاد مصاحبه شامل رابطه (Rapport) ، تکنیک (Technique)، وضعیت روانی (mental Status) و تشخیص (Diagnosis) است.
مراحل مصاحبه نیز شامل سه مرحله کلی:
شروع و بازگشایی (آماده کردن و غربال مشکل)
مرحله میانی (شامل پیگیری نظریات اولیه ، اخذ تاریخچه روان پزشکی ، ارائه تشخیص و پسخوراند)
مرحله پایانی (پیش آگهی و تعیین برنامهدرمانی)
ابعاد مصاحبه :
رابطه: منظور از رابطه چگونگی برقراری ارتباط بین بیمار و مصاحبهگر است. در واقع ایجاد یک رابطه درمانی خوب بین درمان گر (مصاحبهگر) و بیمار (مراجع) از شرایط مهم برای پیشرفت درمانی است. اگر به هر دلیلی مراجع نسبت به درمانگر نگرش منفی پیدا کند، احتمال میرود که با حاضر نشدن بیمار در جلسه ، فرایند درمان قبل از موعد مقرر قطع شود، یا پیشرفت درمانی کمی حاصل آید.
تکنیک: منظور از تکنیک شیوههایی است که مصاحبهگر (درمانگر) استفاده میکند، تا رابطه درمانی را ایجاد کند و اطلاعات را کسب نماید. دامنه تکنیکها متفاوت است از سوالات باز تا سوالات بسته از تفسیر تا بازپرسی. این تکنیکها در واقع ابزاری هستند که به مصاحبهگر (درمانگر) این امکان را میدهند تا با هر شخصی به شیوه خودش صحبت کند، و اطلاعات لازم را کسب نماید.
وضعیت روانی: منظور از وضعیت روانی حالت کلی روانی بیمار (مراجع) در زمانی است که با او صحبت میشود. آیا پاسخهای بیمار واضح هستند یا مبهم؟ بیمار عصبانی است یا خوشحال؟ بدبین است یا اعتماد کننده؟ افکار او چگونهاند و...
تشخیص : تشخیص آخرین بعد ، از مصاحبه بالینی است. هر چه مصاحبهگر (درمانگر) درباره تواناییها ، نقاط ضعف ، ناراحتیها و رنجهای بیمار (مراجع) بیشتر بداند، بهتر میتواند یک تشخیص صحیح و دقیق را مطرح کند. برای این کار مصاحبهگر هر چه با تجربهتر باشد و هر چه موارد اختلال (Disorders) ، عوامل استرسزا و مهارتهای مقابلهای (Coping Skills) بیشتر بداند، بهتر میتواند به یک ارزیابی خوب از وضعیت روانی دست بزند و در نهایت یک تشخیص دقیق ارائه دهد.
مراحل مصاحبه
مرحله شروع و بازگشایی :در مرحله اولیه مصاحبه ، مصاحبهگر (درمانگر) ، بیمار (مراجع) را آماده نموده و رابطه ایجاد میکند. در این مرحله باید بیمار برای ورود به مرحله اصلی مصاحبه آماده شود.
مرحله میانی :قسمت اعظم مصاحبه قسمت میانی است. در واقع خود مرحله میانی شامل سه مرحله است که شامل پیگیری نظریات اولیه ، اخذ تاریخچه روان پزشکی و ارائه تشخیص و پسخوراند میشود. این مرحله بیشترین زمان مصاحبه را به خود اختصاص میدهد.
مرحله پایانی :در مرحله پایانی مصاحبه ، بیمار (مراجع) برای اتمام مصاحبه آماده میشود. برای این کار از طرح مطالب بسیار هیجانانگیز خودداری میشود و در کنار آن آنچه از مصاحبه بدست آمده همراه با دورنمایی از آینده بیمار (مراجع) بطور خلاصه در اختیار او گذارده میشود (پیش آگهی و تعیین برنامهدرمانی).
نتیجه گیری :ابعاد و مراحل مصاحبه دو مقوله جدا از هم نیستند، بلکه آنها به هم وابسته و در هم تنیده بوده و با هم بکار میروند (جدول پایین). از طرف دیگر تقسیم مصاحبه به مراحل مختلف بدان معنی نیست که یک مصاحبه عینا همین مراحل را طی میکند، بلکه در یک مصاحبه این توالی به هم میخورد و مراحل پس و پیش میشوند. زیرا معمولا این بیمار (مراجع) است که مصاحبهگر (درمانگر) را هدایت میکند. فایده این مرحله بندی در آن است که با پس و پیش شدن مراحل، میدانیم به کدام مرحله باز گردیم تا اطلاعات مورد نیاز را بدست آوریم.
انواع مصاحبه ( با هدف بالینی )
مصاحبه پذیرش: كه با دو هدف انجام می گیرد :
مشخص كردن دلیل مراجع برای مراجعه به درمانگاه
بررسی این نكته كه آیا درمانگاه مورد نظر تسهیلات و شایستگی لازم را برای برآورده ساختن نیازها وانتظارات مراجع دارد یا خیر .
مصاحبه تاریخچه ای و شرح حال : كه توسط یك مشاور انجام می گیرد هدفش آشنایی با مراجع به عنوان یك فرد است . این كار با فراهم كردن یك زندگی نامه كوتاه، منظم و بر مبنای ترتیب زمانی میسر است .
محور های اصلی شرح حال:
روانپزشكی: داده های شناساننده، شكایت عمده، سابقه مراجعی فعلی و شروع وعوامل تسریع كننده آن، مراجعی های قبلی (روانپزشكی ، پزشكی ،سابقه مصرف الكل و سایر مواد)
شخصی: شامل پیش از تولد و ضمن تولد، اوان كودكی(تا 3 سالگی )، اواسط كودكی( 3 تا 11 سالگی )،اواخر كودكی(بلوغ تا آخر نوجوانی، بزرگسالی و زیر مجموعه های آن) سابقه شغلی، سابقه زناشویی و روابط ، سابقه نظامی،سابقه آموزشی، مذهب، فعالیت اجتماعی، موقعیت زندگی فعلی، سوابق قانونی، سابقه روانی - جنسی، سابقه خانوادگی، رویاها و تخیلالات و ارزشها.
انواع مصاحبه ( با هدف بالینی )3
مصاحبه بحران: هدف این گونه مصاحبه ها جلوگیری از اتفاقات ناگوار و تشویق تلفن کنندگان برای مراجعه به درمانگاه است . به آموزش، حساسیت و قضاوت دقیق احتیاج دارد.
۵-مصاحبه تشخیصی: مجموعه ای متشکل از مجموعه استانداردی از سوالات و سرنخ هاست. مصاحبه ای ساخت یافته است .
الگوی مصاحبه
ساختار مصاحبه باید مشخص باشد.
نتایج مورد نظر تعیین گردد.
برقراری ارتباط ( امور غیر رسمی: خوردن چای – گشتن در واحد و ...)
پی بردن به نکات مبهم خاص:
سوالات مشخص و بسته
اشاره به نکات موجود در پرونده و مصاحبه قبلی.
اهداف با ساختار مصاحبه متناسب است
مصاحبه ساختاری(( محدود))
سوالات و پرسشها ازقبل مشخص است.
معایب: ممكن است مراجع تصور كند كه فقط لازم است مواردی را مطرح كند كه مشاور می پرسد و در نتیجه اطلاعاتی را كه در مورد آنها سوالی نشده در اختیار مشاورقرار نمی دهد. همچنین امكان دارد سوالهای آماده كه به صورت سریع و پشت سرهم مطرح می شوند فرد را دفاعی كند، در نتیجه مراجع از دادن اطلاعات خودداری كند. احتمال دارد در مراجع این تصور پدید آید كه مشاور او را بازجویی می كند و به دنبال یافتن نكات ضعف اوست.
موارد كاربرد: 1- كمتر از یك ساعت برای مصاحبه وقت باشد 2- فرصت دیگری برای به دست آوردن شرح حال نباشد.
مصاحبه غیر ساختاری و نیمه ساختاری
در این نوع مصاحبه ها مشاور سوالهایی را به طور غیرمستقیم مطرح می كند و فرد را به موضوع های مهم و قابل بحث هدایت می كند.
در روش غیر مستقیم همانند هر مصاحبه، ایجاد تفاهم وهمدلی ضرورت دارد . در این نوع مصاحبه مشاور به فرد اجازه می دهد تا قسمت عمده مصاحبه را اداره كند و خود بیشتر نقش یك گوش كننده فعال را ایفا می كند. انجام مصاحبه با روش غیرساختاری نیازمند تمرین كافی است. علاوه بر ممارست، مشاور لازم است بر عواطف و احساسات خود كنترل داشته باشد.
موارد كاربرد: 1- داشتن وقت كافی ((بین یك تا دوساعت)) برای مصاحبه 2- در صورتی كه قرار بعدی مصاحبه با فرد گذاشته شده باشد 3- فرد مطالب متنوع و مختلف بیان كند.
اصول مصاحبه
مصاحبه باید براساس دانش، علاقه و دقت انجام گیرد.
برای مصاحبه وقت كافی ( حداقل یك ساعت ) صرف شود.
گرفتن اطلاعات از فرد درحد امكان از طریق صحبت با خود فرد آغاز شود.
مراجع بدون قید و شرط از طرف مصاحبه گر پذیرفته شود.
قبل از گرفتن اطلاعات، با فرد ارتباط فكری و عاطفی برقرار گردد.
صحبت با اقوام، دوستان و همراهان مراجع تا حد امكان با اطلاع و اجازه فرد و بعد از دیدن وی باشد .
با مراجع با احترام و محبت رفتار شود .
روش انجام مصاحبه در عین تبعیت از اصول كلی مصاحبه، به منظور و هدف خاص آن مصاحبه نیز بستگی دارد.
بنابراین، سوالات باید به نحوی مطرح گردد كه اطلاعات به دست آمده بیشترین فایده را برای فرد داشته باشد .
محیط مصاحبه
باید آرام و بدون مزاحمت باشد و هیچ چیز نباید مصاحبه را قطع كند، حتی زنگ تلفن، منشی، یا صدای درب.
نباید از مبلمانی كه جلب توجه می كند استفاده كرد.
حتی المكان نباید از نقاشیهای پرزرق و برق استفاده كرد .
دفتر مصاحبه باید حد وسط یك دفتر خشك و
بی روح و دفتری شلوغ و پرزرق و برق باشد .
رابطه همدلانه
مهمترین بخش یك مصاحبه خوب رابطه مشاور و مراجع است . برای ایجاد رابطه باید فضای راحت، و درك متقابل از اهداف مصاحبه حاكم باشد.
رابطه همدلانه یكی از ابزارهای اصلی مشاور بالینی برای تحقق اهداف مصاحبه است و همچنین اگر مصاحبه گر ماهر نباشد نیازی به ایجاد رابطه ندارد.
منظور از رابطه این نیست كه مشاور مراجع خود را دوست داشته باشد یا با آنها دوست شود .
لازم نیست مشاور برای برقراری رابطه سریع موافقت مراجع را جلب كند. وانمود كردن به پذیرش، خلوص، و همدلی اعتراف به عدم وجود آنهاست.
معنای رابطه این نیست كه مراجع همیشه مشاور را دوست داشته باشد و به او احترام گذارد.
رابطه وقتی ایجاد می شود كه ارتباط مشاور و مراجع براساس احترام، پذیرش، در خلوص و همدلی باشد و اینها فراتر از تكنیك هستند.
زبان مصاحبه
مصاحبه كننده باید از زبانی استفاده كند كه برای مراجع قابل درك باشد .
زبان مورد استفاده مصاحبه گر بایستی متناسب با پیشینه ، سطح تحصیلات و تجارب مراجع باشد .
نباید از كلمات تخصصی به خصوص هنگام مصاحبه با مراجعان با تحصیلات كم استفاده كرد .
استفاده از كلمات تخصصی به منظور جلب تحسین مراجع، یعنی استفاده از تكنیكهای بی مایه و بی احترامی به مراجع .
وقتی مراجعان از كلمات یا اصطلاحاتی استفاده می كنند كه معنای مختلفی دارند باید معنی مورد نظرشان را بدست آوریم.
گوش دادن
تنها از طریق گوش دادن است كه مشاور به مراجع نشان می دهد كه او را درك كرده و پذیرفته است و در نتیجه قادر می شود ارتباطی موثر با وی برقرار كند .
از طریق گوش دادن می توان منظور و هیجانات مراجع را فهمید .
تحت تاثیر محرك دیگر بودن، اشتغال ذهنی دیگری داشتن و داشتن هیجانهایی از قبیل اضطراب و نگرانی مخل گوش دادن است .
اصول:
گوش دهنده به هنگام گوش دادن نباید صحبت كند.
لازمه گوش دادن آن است كه گوینده به گرمی پذیرفته شود.
گوش دهنده هنگام گوش دادن باید به گوینده نگاه كند.
سکوت
سكوت مراجع در شروع جلسه ممكن معلول دو مساله باشد :
الف) اگر سكوت كوتاه باشد می توان حدس زد كه مراجع مشغول جمع و جور كردن افكارش بوده و بزودی شروع به صحبت می كند .
ب) اما سكوت طولانی گاه نشانه مقاومت از جانب مراجع است.
اگر سكوت بیش از حدود یك دقیقه طول بكشد مشاور می تواند با جمله ای مانند ( در باره چه چیزی فكرمی كنید؟ یا مثل اینكه در باره موضوعی مشغول فكر كردن هستید؟ ) سكوت را بشكند و سخن را آغاز كند .
در صورت لزوم به شكستن سكوت تدابیر زیر می تواند اتخاذ شود
تكرار و تاكید بر آخرین كلمات مراجع.
تكرار و تاكید آخرین جمله مراجع و با عنوان كردن آن به صورت سوال.
اگر این روش موفق نبود، ممكن است آخرین افكار و بیانات مراجع را خلاصه كرد و با جملات جدیدی دوباره آن را بیان كرد .
اگر مراجع هنوز ساكت بود درمانگر یا مشاور می تواند بپرسد(مثل اینكه امروز صحبت كردن برای شما مشكل است؟ )، این سوال او را متوجه این مساله بخصوص خواهد كرد .
اگر سكوت ادامه یافت، می توان این پرسش را مطرح كرد كه شما خیلی ساكت هستید، حتما علتی دارد و بدنبال آن جملاتی از قبیل: شاید نمی دانی چه بگویی، شاید فكر می كنی چه حرفی باید بزنی،شاید ناراحت هستی كه صحبت نمی كنی و ...
در موارد بسیار نادری كه مراجع به سكوت ادامه می دهد مصاحبه گر باید به این كار او احترام بگذارد و در برابر او ساكت بماند. اكثرا ساكت بودن متقابل مراجع را مضطرب می كند و او را به صحبت كردن وا می دارد . مصاحبه كننده جایز نیست تحت هیچ شرایطی از سكوت مراجع خشمگین شود و او را سرزنش كند .
موارد ضروری در مصاحبه
اجتناب از تحكم و امر و نهی كردن در طول مصاحبه
رعایت متانت ، بردباری و صبوری
اجتناب از سوالهای تكراری
خودداری از دروغ گفتن و وعده های بیجا دادن.
پرهیز از وقت نشناسی و منفعت طلبی
هوشیاری مشاور نسبت به اعمال و حركات خود در طول مصاحبه و داشتن كنترل بر آنها
حتی الامكان دوری از سوالات بلند، مستقیم و زیاد
عدم انجام پیشداوری
موارد ضروری در مصاحبه2
تحت تاثیر تعریف و تمجید مراجع قرار نگرفتن
شکستن سکوتهای زیاد
حفظ محرمانه بودن مصاحبه ( مگر در موارد خاص )
رعایت مدت زمان مصاحبه
ضرورت برابر بودن بلندی صندلی مصاحبه گر و مراجع و نیز عدم وجود مبلمان دیگر مابین دو صندلی
عدم جر و بحث با مراجع
اعلام ختم جلسه چند دقیقه قبل از آن
موارد ضروری در مصاحبه3
شنونده فعال باشید(خوب گوش کنید و به سوالات بعدی فکر نکنید)
سوالات باز سازمان نیافته جهت اعتماد و احترام به بیمار.
سوالات بسته و مستقیم در بیماران حاد.
محیط آرام و امن( احساس راحتی و آرامش به بیمار بدهد)
محیط آشنا – زمان کافی- بدون درگیری
روش های پرسیدن ( انواع پرسش )
روش پیشروی: در این روش هدف این است كه بتوان از یك موضوع معمولی شروع و به مطلب خصوصی و محرمانه ای دست یافت. طرح سوالات معمولی در مورد فرد كه ایجاد اضطراب نكند .
روش لفافه: در این روش قصد بر این است كه مقصود درمانگر از نظر مراجع پنهان بماند. چندین پرسش مطرح می شود و پرسش مورد نظر یكی از آنهاست .
پرسشهای به تاخیر افتاده : گاهی هنگام مصاحبه سوالهایی برای مصاحبه گر به وجود می آید ولی روند مصاحبه اجازه نمی دهد در آن لحظه سوال مطرح گردد .مثلا سوال كردن راجع به رابطه با پدرش در موقعی كه از مدرسه اش صحبت می كند.
پرسشهای فرافكنی: وقتی می خواهیم نظر فرد را در رابطه با مواردی مثل شخصیت خودش بپرسیم، ممكن است سوال مستقیم متناسب نباشد. در چنین مواردی از پرسشهای فرافكنی استفاده می كنیم. مثلا می خواهیم افرادی را توصیف كند .